Histoire du tabagisme - 4ème partie
Quatrième et dernière partie avec les méfaits et quelques bienfaits du tabac... mais très peu cela va sans dire...
HISTORIQUE DU TABAGISME
Professeur Robert MOLIMARD
4ème partie
Les méfaits du tabac
Tout changea avec le rapport de Doll en 1950, qui démontrait, sans le secours d'ordinateurs, qu'il existait une forte association entre la consommation de tabac et le cancer du poumon. Cette liaison avait en fait déjà été démontrée en 1939 en Allemagne par Franz H. Müller, et en 1943 par E. Shairer et E. Schöninger qui avaient utilisé pour la première fois à ce propos la méthode épidémiologique des cas-contrôle. Les épidémiologistes allemands avaient également vu les complications vasculaires du tabagisme (7). Depuis, les études épidémiologiques ont largement prouvé que cette association était une relation de cause à effet, une des plus belles illustrations en étant que la seule population où l'on ait observé une diminution de l'incidence des cancers bronchiques est celle des médecins anglais, et que c'est la seule population qui se soit arrêtée en masse de fumer [8]. Les campagnes antitabagiques ont essentiellement porté sur les dangers du tabac, avec des résultats à vrai dire assez décevants. Une des campagnes parmi les plus musclées est celle initée par les nazis en 1933, qui diabolisaient littéralement le tabac, faisant remarquer que ni Hitler, ni Franco, ni Mussolini ne fumaient, alors que Roosevelt, Staline et Churchill ne quittaient guère leur cigarette, leur pipe ou leur cigare. Une législation extrêmement stricte a été édictée, avec des résultats consternants. En 1932, les ventes de cigarettes étaient identiques en France et en Allemagne, soit 570 par an et par habitant. En 1939, alors qu’elles étaient montées à 630 en France, elles atteignaient 900 en Allemagne après 6 ans de campagnes intensives. Il faudrait sérieusement méditer sur les effets pervers que peuvent avoir certaines actions reposant sur des idées généreuses mais simplistes. Lorsqu’un problème social est sous-tendu par un phénomène de dépendance, sa complexité dépasse les raisonnements de simple logique, et toute campagne, toute disposition légale devrait reposer sur de profondes études psychosociologiques préalables.
L’ampleur des conséquences organiques du tabagisme, qui justifie pleinement l’opinion de Tolstoï quant au désastre que constitue constitue le tabac pour la santé, ne doit pas faire oublier que, si l'on pouvait se passer de fumer aussi facilement que de manger des fraises quand elles vous donnent des boutons, les dangers du tabac ne seraient que tigres de papier, et que tout se passe dans la tête. La solution au problème du tabagisme passera par la compréhension des mécanismes de la dépendance, qui font de cette herbe un philtre magique attachant avec autant de force l'esprit humain.
BIENFAITS DU TABAC
Pr. Robert MOLIMARD
Le tabac pose un grave problème à ceux qui se préoccupent de la santé publique, mais le résoudre nécessite une réelle approche scientifique. En conséquence, il est impératif de ne négliger aucune donnée. Le manichéisme des militantismes fournit volontiers des solutions séduisantes mais simplistes, dont les effets parfois pervers peuvent être pires que le mal. Pour qui considère fumer comme mal absolu, il serait urgent de débaptiser la rue Jean NICOT à PARIS pour effacer tout souvenir de ce malfaiteur de l'humanité. Ce serait oublier que le tabac a été introduit comme une plante médicinale dont on attendait de grandes vertus, et que Jean NICOT n'est pas plus responsable de l'usage qui en a été fait que BECQUEREL et Marie CURIE ne le sont d'Hiroshima et Tchernobyl.
Le tabac est certainement le plus grand tueur de notre temps, pourvoyeur de cancers, d'accidents cardio-vasculaires et d'insuffisances respiratoires. Mais occulter les bénéfices qu'il peut apporter est se priver, si l'on veut aider nos consultants à s'arrêter de fumer, des moyens de comprendre pourquoi il leur est parfois si difficile de le faire. Si l'on cherche à saisir ce qui les attache au tabac et compatit à la perspective déchirante que représente pour eux le sevrage, on s'affranchit d'une image de castrateur et l'on est à même d'établir une relation de confiance qui peut grandement faciliter l'arrêt. Cette recherche peut même conduire à décider qu'il serait nuisible d'arrêter. Par ailleurs, sur un plan plus général, serait-il même éthique de ne pas étudier ce qui peut rester du caractère médicinal de cette plante, voire conduire à d'éventuelles utilisations nouvelles.
Qu'étaient donc ces "migraines" de Catherine de Médicis, indication première de la plante ayant justifié son entrée en Europe. D'éventuelles enquêtes sur la prévalence de la migraine chez les fumeurs ne nous avanceraient guère. Les phénomènes de tolérance peuvent en effet masquer entièrement les éventuels effets bénéfiques de la vasoconstriction nicotinique chez des sujets naïfs. De plus, NICOT avait fourni à la reine de la "poudre de tabac", vraisemblablement poudre à priser. Une irritation locale éventuellement associée à un effet vasoconstricteur pouvaient peut-être soulager des maux de tête relevant de quelque congestion sinusienne.
Lorsque apparaît actuellement un nouveau médicament vraiment actif, il ne se passe guère de temps qu'il ne soit essayé, officiellement ou officieusement, dans de nombreuses indications sans lien avec l'originelle. Comment ne pas comprendre qu'en ces temps, où l'arsenal thérapeutique se résumait à la purge et la saignée, l'apparition d'une plante exotique de quelque vertu ait donné lieu à des essais évidemment non-contrôlés, où toute évolution favorable d'une affection était naturellement mise au crédit du nouveau traitement. A l'opposé, le tabac devenait pour ses détracteurs responsable de tout désordre de santé survenant chez un des ses utilisateurs même si, l'analyse multivariée n'étant pas née, la cause réelle était une variable confondante. Ainsi l'association avec l'alcool rend-elle peut-être compte du paradoxe qui faisait attribuer au tabac des effets délétères sur les fonctions psychiques, alors que les connaissances actuelles lui trouveraient plutôt une action favorable sur la mémorisation et la vigilance.
Un des effets les plus pervers de la grande diffusion du tabac est que sa banalisation a fait échapper la plante à l'étude scientifique moderne. Seuls sont assez bien connus certains effets de la nicotine, parce qu'elle s'est révélée un véritable bistouri pharmacologique pour l'étude du système nerveux, et que son usage dans l'aide au sevrage de tabac a conduit l'industrie pharmaceutique à financer de nombreuses études à son sujet. Encore s'agit-il beaucoup d'études animales, et ne connaît-on chez l'homme que très peu de ses effets chez les non-fumeurs. En attribuant à la nicotine la vertu addictive responsable de la dépendance au tabac, les prises de position académiques officielles, dont le bien-fondé mériterait discussion, risquent de freiner considérablement pour des raisons éthiques ce type de recherches.
Les effets du tabac lui-même ne sont guère connus qu'à travers les études épidémiologiques, centrées essentiellement sur la démonstration de ses méfaits, qui n'ont plus guère besoin d'être prouvés. Ce n'est qu'à l'occasion de larges études prenant en compte de très nombreux facteurs que certains effets favorables ont pu être mis en lumière. Ainsi, en ce qui concerne le fonctionnement intellectuel, les fumeurs sont d'accord pour dire qu'ils travaillent mieux lorsqu'ils fument. Mais ce pourrait être aussi qu'ils travaillent plus mal lorsqu'ils sont privés de tabac. Les résultats des travaux à ce sujet sont plutôt discordants. Certes la nicotine, chez le sujet normal, produit une certaine activation psychique et accélère l'exécution des tâches sans augmenter le nombre d'erreurs.[1] Mais il est douteux que ces effets aigus soient durables. Sur des tests de mémorisation et d'efficacité psychomotrice, un travail de mon laboratoire ne nous a pas montré la moindre différence de performances entre non-fumeurs, fumeurs et sujets en cours de sevrage entre une et six semaines après l'arrêt du tabac [2]. On peut donc en conclure que, si des effets favorables existent, ils sont de toute façon mineurs, ne justifient pas qu'on se mette à fumer pour avoir un meilleur rendement, et n'expliquent pas la dépendance par la recherche d'une meilleure efficacité intellectuelle.
De nombreuses enquêtes concluent que fumer protège de la maladie d'Alzheimer, avec un risque relatif voisin de 0,5 très significatif entre ceux qui n'ont jamais fumé et ceux qui sont ou ont été fumeurs. Cette constatation troublante a bien entendu déclenché des critiques, mais les faits sont têtus et la différence persiste même si l'on ne garde que les études bien menées, tenant compte de l'effet de sélection que pourrait constituer la mortalité plus précoce des fumeurs [3]. Une protection analogue a été retrouvée vis-à-vis de la maladie de Parkinson. Les résultats de 35 études sont cohérents, avec un risque relatif voisin de 0,5, un gradient de protection entre non-fumeurs, ex-fumeurs et fumeurs et une relation dose-effet chez les fumeurs. La différence de risque apparaît chez des sujets encore jeunes, et l'on ne peut incriminer une différence génétique [4]. Cette protection ayant été attribuée à la nicotine qui augmente la densité des récepteurs cholinergiques cérébraux, des essais thérapeutiques dans ces indications étaient justifiés. Il a ainsi été montré qu'une dose unique de nicotine améliorait l'attention - mais non la mémorisation - chez des patients souffrant d'Alzheimer léger ou modéré [5]. Cependant un travail récent de l'équipe de DOLL sur leur cohorte célèbre de près de 35.000 médecins ne retrouve aucun effet protecteur, ni sur la prévalence, ni sur l'âge de début des démences.[6]
L'effet bénéfique le plus souvent mis en avant par les fumeurs est la détente. Fumer relaxe, soulage l'anxiété. Les consultants pour sevrage ont souvent des scores élevés aux tests d'anxiété et de dépression. Des syndromes dépressifs authentiques se révèlent parfois au sevrage chez de gros fumeurs, qui cèdent à la reprise du tabagisme, voire au traitement nicotinique, comme si certains avaient trouvé dans la cigarette une
automédication. Qu'un syndrome dépressif se démasquant à l'arrêt d'un timbre à la nicotine puisse régresser à la reprise du traitement suggère que la nicotine soit l'agent actif [7]. Cependant, certains adduits entre des aldéhydes et des composés aminés divers de la fumée, tels l'harmane, le norharmane, sont doués de propriétés inhibitrices des monoamine-oxydases, donc potentiellement antidépresseurs et pourraient rendre compte de cet effet. Leur concentration dans la fumée est suffisante pour une action pharmacologique. L'activité monoaminoxydasique A et B est en effet déprimée dans le plasma et les plaquettes sanguines des fumeurs [8]. Cette constatation pourrait relancer le débat sur la présence dans le tabac de composés autres que la nicotine pouvant participer à l'établissement et à l'entretien de la dépendance. Un essai randomisé a montré que le moclobémide, inhibiteur spécifique de la monoamine-oxydase A facilitait le sevrage chez de grands fumeurs [9]. Utilisant une tomographie à positrons pour suivre un traceur radioactif qui se lie irréversiblement à la monoamine-oxydase B, on a montré in vivo que la concentration de l'enzyme était de 40% plus faible dans le cerveau de 8 fumeurs que de 8 témoins non-fumeurs [10]. La conséquence est une augmentation vraisemblable de la teneur locale en dopamine du fait de la diminution de sa destruction. Celle-ci produit par ailleurs des radicaux libres susceptibles d'endommager les tissus. La protection relative des fumeurs à l'égard de la maladie de Parkinson pourrait tenir à la conjonction de ces deux effets.
La prévalence du tabagisme est extrêmement élevée chez les schizophrènes (90%), ce qui soulève là encore l'hypothèse d'une automédication. Les discussions ne sont pas closes pour faire la part des différents mécanismes possibles: Eventuel effet direct positif de la nicotine ou d'autres composants de la fumée? Interaction de la fumée de tabac avec les médicaments, s'opposant au syndrome parkinsonnien des neuroleptiques, à l'effet sédatif des benzodiazépines, augmentant l'efficacité de l'halopéridol? Atténuation de certains effets secondaires, comme la sécheresse de la bouche ou l'hypotension orthostatique?[11]. Pour rester dans la sphère des effets neurotropes, la nicotine, sous forme de timbre ou de pulvérisation nasale, s'est montrée efficace dans des blepharospasmes rebelles, ainsi que dans les tics oro-faciaux du syndrome de Tourette [12].
Fumer fait maigrir. Certaines fumeuses utilisent le tabac pour contrôler leur poids. La nicotine est responsable de cet effet favorable, qui peut donc être dissocié des effets carcinogènes du tabac et pourrait même l'être, si l'on mangeait plus de poisson que de boeuf, des désordres lipidiques athérogènes. En effet, l'athérome est plus rare chez les fumeurs japonais au Japon que chez ceux qui ont émigré aux Etats Unis [13]. L'action antioestrogénique de la nicotine, par ailleurs responsable de phénomènes de masculinisation chez la femme, a pour corollaire favorable la moindre incidence du cancer du corps de l'utérus chez les fumeuses[14].
Hormis l'exagération du reflux gastro-oesophagien par inhibition du sphincter oeso-gastrique et une fâcheuse influence sur l'ulcère gastro-duodénal, liée à la stimulation cholinergique de la sécrétion chlorhydrique, les effets du tabac sur la sphère digestive seraient plutôt favorables. Beaucoup de constipés chroniques comptent sur la cigarette du matin pour obtenir une exonération. Mais fumer diminue aussi l'incidence de la colite ulcéreuse, qui répond favorablement au traitement par la nicotine sous forme de gomme [15] ou de timbre transdermique [16].
La pyodermite gangreneuse est souvent associée à la maladie de Crohn et à la colite ulcéreuse. Un cas jusqu'ici intraitable a été guéri en 3 semaines par la gomme à la nicotine. Les lésions sont réapparues à l'arrêt du traitement, et ont de nouveau guéri en 2 semaines à sa reprise.[17]. Pour les auteurs des siècles passés, le tabac guérissait plaies, ulcères et dartres, et l'obstruction intestinale. De telles observations devraient conduire à réexaminer ces allégations à la lumière des connaissances actuelles avant de les rejeter en bloc.
L'hypertension gravidique est moins fréquente chez les fumeuses [18]
Mais un des effets les plus favorables du tabac, qui est responsable d'une partie très importante de la résistance aux tentatives d'arrêt, est son association étroite avec des paramètres socio-culturels. La convivialité, la facilitation des relations humaines, l'expression non verbale de sentiments, tel que l'on peut le voir dans beaucoup de films, tout ceci concourt la fois à l'intrication extrême du tabagisme avec toute l'activité et l'imaginaire de l'humanité. C'est ce qu'a fort bien disséqué Richard Klein dans son ouvrage "De la cigarette…", et qui lui fait déclarer que ce n'est que lorsqu'il a pu analyser toutes les associations culturelles que lui apportaient la cigarette qu'il a pu ne la considérer que comme quelques feuilles roulées dans du papier, et s'arrêter de fumer. [19]
Références bibliographiques
1.- Zhang Da Ming : L'histoire du tabac chinois. Editions de Industries légères de Chine. Beijing, 1993; p11
2.- Balanova S, Parsche F., Pirsig W. : First identification of drugs in egyptian mummies. Naturwissenschaften. 1992; 79: 358
3.-Wilbert J: Does pharmacology corroborate the nicotine therapy and practices of South American shamanism? J. of Ethnopharmacology 1991; 32: 179-186
4.-Korolienko W : Son Makara. Raskazi i Poviesti. Kiev .Izdatelstvo TsK LKSMY. 1987; p.37
5.- de Fleury M. : Introduction à la médecine de l'esprit. Paris, Félix Alcan 1900
6.-Halperine-Kaminsky E.: Le tabac et l'alcool entravent-ils le travail intellectuel? Le Gaulois du Dimanche, Novembre 1913, p.10-12.
7.-Proctor RN.: The antitobacco campaign of the Nazis: a little known aspect of public health in Germany, 1933-45. Brit. Med. J. 1996; 313: 1450-3.
8.- Doll R.: Peto R., Wheatley K., Gray R., Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 40 year's observations on male British doctors. Brit. Med. J. 1994; 309: 901-11
9.-Aloot CB, Vredevoe DL, Brecht ML : Evalutation of high-risk smoking practices used by the homeless. Cancer Nursing 1993; 16 : 1202-3
10.- Creson D, Schmitz JM, Arnoutovic A : War-related changes in cigarette smoking : a survey study of health professionals in Sarajevo. Substance Use & Misuse . 1996; 31 : 639-46
Références bibliographiques pour Les bienfaits du tabac
1.- Le Houezec J.: Nicotine et fonction psychique . Semaine des Hôpitaux Paris 1994; 70 : 361-4
2.- Carles P., Martin C., Molimard R. Etude de l'évolution de la mémoire et de l'attention au cours du sevrage tabagique. Alcoologie. 1995 ; 17 :71-2
3.- Lee PN. Smoking and Alzheimer's disease: A review of the epidemiological evidence. Neuroepidemiology. 1994 ; 13 : 131-4
4.- Morens DM., Grandinetti A., Reed D., White LR. Smoking associated protection from Alzheimer's and Parkinson's disease. Lancet. 1994; 343 : 356-7.
5.- Sahakian BJ., Coull JT. Nicotine and tetrahydroaminoacradine: Evidence for improved attention in patients with dementia of the Alzheimer type. Drug Development Research. 1994 ; 31 : 80-8.
6.- Doll R, Peto R, Boreham J, Sutherland I Smoking and dementia in male British doctors: prospective study. B.M J. 2000; 320 (7242) : 1097-102
7.- Lagrue G. La nicotine est elle un antidépresseur? Alcoologie. 1996; 18: 196
8.- Berlin I., Said S., Spreux-Varoquaux O., Olivares R., Launay J-M., Puech A.J. Monoamine oxidase A et B activities in heavy smokers. Biol. Psychiatry. 1995; 38: 756-61.
9.- Berlin I., Said S., Spreux-Varoquaux O., Launay J-M., Olivares R., Millet V., Lecrubier Y., Puech A.J. A reversible monoamine oxydase A inhibitor (moclobemide) facilitates smoking cessation and abstinence in heavy, dependent smokers. Clin. Pharmacol. Therap. 1995; 58: 444-52.
10.- Fowler JS., Volkow ND., Wang GJ., Pappas N, Logan J, Mac Gregor R, Alexoff D, Shea C, Schlyer D, Wolf AP, Warner D, Zezulkova I, Cliento R: Inhibition of monoamine oxydase B in the brains of smokers. Nature. 1996; 379: 6.
11.- Sandyk R. Cigarette smoking: effects on cognitive functions and drug-induced parkinsonism in chronic schizophrenia. Intern. J. Neuroscience. 1993; 70:193-7.
12.- Dursun SM., Hewitt S., King AL., Reveley MA. Treatment of blepharospasm with nicotine nasal spray. Lancet 1996; 348 : 60.
13.- Olivier MF. Cigarette smoking, polyinsatured fats, linoleic acid, and coronary heart disease. Lancet 1989 : 3/6 : 1241-2.
14.- Baron JA, La Vecchia C, Levi F: The antiestrogenic effect of cigarette smoking in women. Am. J. Obstet. Gynecol. 1990;162 :502-14.
15.- Lashner BA., Hanauer SB., Silverstein MD. Testing nicotine gum for ulcerative colitis patients: experience with single-patient trials. Dig. Dis. Sci. 1990; 35: 827-32.
16.- Pullan RD., Rhodes J., Ganesh S et al : Transdermal nicotine for active ulcerative colitis. N. Eng. J. Med. 1994; 330: 811-5.
17.- Kanekura T, Usuki K, Kanzaki T : Nicotine for pyoderma gangrenosum. Lancet. 1995; 345: 1058
18.- Baron JA. Beneficial effects of nicotine and cigarette smoking: the real, the possible and the spurious. British Medical Bulletin 1996, 52: 58-73.
19.- Klein R. De la cigarette… Essai. Seghers ed. 1995
Sources Formation tabacologie
Posté par Adriana Evangelizt